டொராண்டோ பல்கலைக்கழகத்தின் பேராசிரியர் எமரிட்டஸ் டாக்டர் ஷூ லீ என்பவரால் குழந்தை நிபுணர்கள் மற்றும் நியோனாட்டாலஜிஸ்டுகளின் புகழ்பெற்ற குழு கூட்டப்பட்டது லூசி லெட்பி. ஏழு குழந்தைகளை கொலை செய்ததற்காகவும், ஏழு பேரைக் கொலை செய்ய முயற்சித்ததற்காகவும் அவர் 15 ஆயுள் தண்டனை அனுபவித்து வருகிறார்.
உலகின் மிக மூத்த நிபுணர்களில் இடம் பெறும் குழு உறுப்பினர்கள், லண்டன் இம்பீரியல் கல்லூரியில் பிறந்த குழந்தை மருத்துவ பேராசிரியரான நீனா மோடி; கரோலின்ஸ்கா இன்ஸ்டிடியூட்டின் மூத்த மருத்துவரும், இன்டர்நேஷனல் சொசைட்டி ஆஃப் சான்றுகள் அடிப்படையிலான நியோனாட்டாலஜியின் நிறுவனர் மைக்கேல் நார்மன்; மற்றும் ஹார்வர்ட் மருத்துவப் பள்ளியில் குழந்தை மருத்துவத்தின் வசிப்பிடத்தில் பேராசிரியர் ஆன் ஸ்டார்க்.
ஒவ்வொரு குழந்தைக்கும் வழக்கு குறிப்புகள் இரண்டு நிபுணர்களால் சுயாதீனமாக பரிசோதிக்கப்பட்டன, பின்னர் அவர்கள் தங்கள் அறிக்கைகளை நாற்காலியில் அனுப்பினர். அவர்களின் கருத்துக்கள் வேறுபட்டால், குழுவின் மூன்றாவது உறுப்பினர் வழக்கை மதிப்பாய்வு செய்தார் மற்றும் ஒருமித்த பார்வை எட்டப்பட்டது. குழு அவர்களின் கண்டுபிடிப்புகள் லெட்பிக்கு சாதகமாக இருந்தாலும் இல்லாவிட்டாலும் வெளியிடப்படும் என்ற ஒப்பந்தத்தின் கீழ் பணியாற்றியது.
குழந்தை ஒன்று
ஒரு வடிகுழாய் வழியாக ஒரு நரம்புக்குள் காற்று செலுத்தப்பட்ட பின்னர் ஆண் குழந்தை இறந்துவிட்டதாகக் கூறப்படுகிறது, இதனால் ஒரு காற்று எம்போலிசம் – ஒரு இரத்த நாளத்தைத் தடுக்கும் ஒரு காற்று குமிழி – இது சரிவு, தோல் நிறமாற்றம் மற்றும் இறப்புக்கு வழிவகுத்தது.
நிபுணர் குழு ஏர் எம்போலிசத்தின் எந்த ஆதாரத்தையும் காணவில்லை மற்றும் குழந்தையின் மரணத்திற்கு த்ரோம்போசிஸுக்கு காரணம் என்று கூறியது.
குழந்தை நான்கு
குழந்தை குழந்தை பேபி ஒன் போன்ற அதே காரணத்தால் இறந்துவிட்டதாகக் கூறப்படுகிறது, அதாவது காற்றை ஒரு நரம்பு கோட்டாக உட்கொள்வது, இது ஒரு காற்று எம்போலிசத்திற்கு வழிவகுத்தது, இதன் விளைவாக சரிவு, தோல் நிறமாற்றம் மற்றும் இறப்பு ஏற்பட்டது.
குழந்தை நான்கு முறையான செப்சிஸ், நிமோனியா மற்றும் பரப்பப்பட்ட ஊடுருவும் உறைதல் ஆகியவற்றால் குழந்தை நான்கு பேர் இறந்துவிட்டார்கள் என்று குழு முடிவு செய்தது, அங்கு சுற்றோட்ட அமைப்பு முழுவதும் இரத்தக் கட்டிகள் உருவாகின்றன. கர்ப்பத்தில் தாய் நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகளைப் பெற்றிருக்க வேண்டும் என்று குழு தெரிவித்துள்ளது. குழந்தை பிறந்தபோது, அவர் சுவாசக் கோளாறில் இருப்பதை அங்கீகரிப்பதில் தாமதம் ஏற்பட்டது, மேலும் நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் மற்றும் மேலதிக சிகிச்சையைத் தொடங்குவதில். காற்று எம்போலிசத்திற்கு எந்த ஆதாரமும் இல்லை.
குழந்தை ஆறு
ஒரு உட்செலுத்துதல் பை மூலம் செயற்கை இன்சுலின் வழங்கப்பட்ட பின்னர் பேபி சிக்ஸ் இறந்துவிட்டதாக நீதிமன்றம் கேட்டது.
செப்சிஸ், முன்கூட்டிய பிறப்பு மற்றும் எல்லைக்கோடு கருப்பையில் மோசமான வளர்ச்சி காரணமாக சிறுவனுக்கு நீண்டகால இரத்தச் சர்க்கரைக் குறைவு அல்லது குறைந்த இரத்த சர்க்கரை இருப்பதாக வல்லுநர்கள் கண்டறிந்தனர். இரத்தச் சர்க்கரைக் குறைவுக்கான மோசமான மருத்துவ பராமரிப்பு அவருக்கு கிடைத்தது.
குழந்தை ஏழு
பெண் குழந்தை வேண்டுமென்றே அதிகப்படியான உணவு மற்றும் ஒரு நாசோகாஸ்ட்ரிக் குழாய் வழியாக வயிற்றில் காற்று செலுத்திய பின்னர் இறந்துவிட்டதாகக் கூறப்படுகிறது, இதனால் வாந்தி மற்றும் மருத்துவ சரிவு ஏற்பட்டது.
அவரது மருத்துவக் குறிப்புகளை மதிப்பாய்வு செய்தபோது, குழு அவரது வாந்தியெடுத்தல் நோய்த்தொற்று காரணமாக இருக்கலாம் என்று முடிவு செய்தது, ஒருவேளை என்டோரோவைரஸ். வயிற்றில் காற்று செலுத்தப்படுவதாக அல்லது குழந்தை அதிகப்படியான உணவு என்று பரிந்துரைக்க எந்த ஆதாரமும் இல்லை.
குழந்தை ஒன்பது
ஒரு நாசோகாஸ்ட்ரிக் குழாய் வழியாக வயிற்றில் காற்று செலுத்திய பின்னர் பெண் குழந்தை இறந்துவிட்டதாக நீதிமன்றத்தில் தெரிவிக்கப்பட்டது, இது மீண்டும் மீண்டும் அடிவயிற்றின் வீக்கம், உதரவிதான “பிளவு”, இது சுவாசத்தில் உதரவிதானத்தின் இயக்கத்தை பாதிக்கிறது, மற்றும் சுவாசக் கைது. குழந்தைகள் சுவாசிப்பதை நிறுத்தும்போது கண்டறியக்கூடிய ஒரு மூச்சுத்திணறல் அலாரம் வேண்டுமென்றே அணைக்கப்பட்டதாகக் கூறப்படுகிறது, அதாவது குழந்தையின் சரிவுக்கான பதில் தாமதமானது. பின்னர் காற்று நரம்பு குழாய்களில் செலுத்தப்பட்டதாகக் கூறப்படுகிறது, இதனால் காற்று எம்போலிசம் மற்றும் இறப்பு ஏற்படுகிறது.
பேபி ஒன்பது சுவாச துயர நோய்க்குறி மற்றும் நாள்பட்ட நுரையீரல் நோயால் ஏற்படும் சுவாச சிக்கல்களால் இறந்துவிட்டதாக குழு கண்டறிந்தது, நோய்த்தொற்றால் சிக்கலானது ஸ்டெனோட்ரோபோமோனாஸ் மால்டோபிலியாஒரு மல்டிட்ரக்-எதிர்ப்பு பாக்டீரியம். அவளைப் பராமரிக்கும் மருத்துவர்கள் தொற்று குறித்த கண்காணிப்பு எச்சரிக்கைகளுக்கு பதிலளிக்கத் தவறிவிட்டனர், நோயறிதலை அடையாளம் காணவில்லை, அவளுக்கு பொருத்தமான நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகளுடன் சிகிச்சையளிக்கவில்லை. நிபுணர்கள் காற்று எம்போலிசம் அல்லது காற்று உதரவிதான பிளவு ஏற்படுவதற்கான எந்த ஆதாரத்தையும் காணவில்லை. மேலும் சான்றுகள் மூச்சுத்திணறல் அலாரம் அணைக்கப்படாமல் இருக்கலாம் என்று பரிந்துரைத்தது. “இது தடுக்கக்கூடிய மரணம்” என்று அறிக்கை குறிப்பிடுகிறது.
குழந்தை 11
ஒரு எண்டோட்ராஷியல் குழாய், காற்றாலைக்குள் செருகப்பட்ட நெகிழ்வான பிளாஸ்டிக் குழாய் வேண்டுமென்றே வெளியேற்றப்பட்ட பின்னர் பெண் குழந்தை முதலில் மோசமடைந்ததாக நீதிமன்றம் கேட்டது. குழந்தையின் இன்குபேட்டரில் உள்ள அலாரங்கள் வேண்டுமென்றே அணைக்கப்பட்டதாக ஆலோசகர் குற்றம் சாட்டினார், ஏனெனில் அவர் அறைக்குள் நுழைந்தபோது அலாரங்களைக் கேட்கவில்லை.
எண்டோட்ராஷியல் குழாய் வெளியேற்றப்பட்டது என்பதற்கு குழு எந்த ஆதாரமும் காணவில்லை. பெண்ணின் நிலை மோசமடைந்ததற்கான காரணம், பயன்படுத்தப்படும் குழாய் மிகவும் சிறியது. குழாயின் ஆரம்ப இடம் “அதிர்ச்சிகரமான மற்றும் மோசமாக மேற்பார்வையிடப்பட்டது” என்று அறிக்கை கூறுகிறது. புத்துயிர், காற்று கசிவுகள், இயந்திர காற்றோட்டம் மற்றும் யூனிட்டில் பொதுவாக பயன்படுத்தப்படும் உபகரணங்கள் எவ்வாறு செயல்பட்டன என்பதற்கான அடிப்படைகளை ஆலோசகர் புரிந்து கொள்ளவில்லை என்று அது கூறுகிறது. இன்குபேட்டர் அலாரங்கள் அணைக்கப்படவில்லை என்பதற்கான ஆதாரங்களும் இருந்தன.
குழந்தை 15
சிறுவன், ஒரு மும்மடங்கு, அடிவயிற்றில் அப்பட்டமான அதிர்ச்சியை சந்தித்ததாக நீதிமன்றம் ஆரம்பத்தில் கேள்விப்பட்டது, இதனால் சருமத்தை சுத்தப்படுத்தியது மற்றும் கல்லீரலில் இரத்தப்போக்கு ஏற்பட்டது. நாசோகாஸ்ட்ரிக் குழாயில் காற்று செலுத்தப்பட்டதாகக் கூறப்படுகிறது, இதனால் குடல் வீங்கியது. பின்னர், குற்றச்சாட்டு சிறுவனின் இரத்த ஓட்டத்தில் வேண்டுமென்றே காற்றை செலுத்துவதற்கு மாற்றப்பட்டது.
சிறுவர் ஒரு துணைப்பிரிவு கல்லீரல் ஹீமாடோமாவால் இறந்துவிட்டதாக நிபுணர் குழு தெரிவித்துள்ளது, அல்லது கல்லீரலின் வெளிப்புற அடுக்குக்கு அடியில் இரத்தப்போக்கு, அதிர்ச்சிகரமான பிரசவத்தால் ஏற்பட்டது. இதன் விளைவாக சுற்றியுள்ள அடிவயிற்றில் ரத்தக்கசிவு மற்றும் ஆழ்ந்த அதிர்ச்சி ஏற்பட்டது. குழந்தை இறப்பதற்கு முன்பு இது அங்கீகரிக்கப்படவில்லை.
அவர்களின் கண்டுபிடிப்புகளைச் சுருக்கமாகக் கூறியதில், குழு குழந்தைகளின் இறப்புகளுக்கு பங்களித்திருக்கக் கூடிய ஒரு டஜன் பிரச்சினைகளுக்கு மேல் கொடியிட்டது. நோயைக் கண்டறிவதில் தோல்விகள், மார்புக் குழாய்களைச் செருகுவது போன்ற அடிப்படை மருத்துவ நடைமுறைகளில் மோசமான திறன்கள், குறைந்த இரத்த சர்க்கரை போன்ற பொதுவான பிறந்த குழந்தை நிலைமைகளின் மோசமான மேலாண்மை மற்றும் நோய்த்தொற்றுகளைப் பற்றிய எச்சரிக்கைகளை புறக்கணித்தல் போன்றவை இவை இருந்தன.
“விசாரணையில் உள்ள 17 வழக்குகளில் ஏதேனும் இறப்பு அல்லது காயத்தை ஏற்படுத்தும் தவறான செயல்களை ஆதரிக்க எந்த மருத்துவ ஆதாரமும் இல்லை” என்று அறிக்கை முடிகிறது. “பாதிக்கப்பட்ட குழந்தைகளின் மரணம் அல்லது காயம் இயற்கை காரணங்கள் அல்லது மருத்துவ சேவையில் பிழைகள் காரணமாக இருந்தது.”